Guía de la Biblioteca Pública de Nueva York Sobre Los Planes de SaludMaría Elena tiene 5 años viviendo en los Estados Unidos. Siempre en su país natal de Perú iba a consultar médicos que eran amigos de su familia. Desde que está aquí, decidió no sacar cobertura médica porque costaba mucho dinero. María Elena trabaja para un pequeño negocio que no tiene la capacidad de ofrecerle cobertura médica. Afortunadamente, en todos esos años nunca le paso nada grave. Para pequeños casos, siempre fue a las clínicas de su barrio, o usaba doctores que podía pagar con su propio dinero. María Elena tenía tanto miedo de no poder pagar sus gastos para su embarazo que decidió regresar a Perú para dar a luz a su hija Alexandra. Ahora que ha regresado y sabe que tiene otra vida en sus manos, decidió que tiene que sacar una póliza de asistencia médica que va a cubrirla a ella, su esposo y a su hija Alexandra. La Biblioteca Pública de NY le va a ayudar a María Elena y a ustedes a saber cuáles son sus opciones para cobertura médica. En general, la presentación se enfoca en Nueva York y las opciones ofrecidas acá. Pero en este momento casi todos los estados del país tienen cobertura médica para gente de bajo ingreso con solo algunas variaciones en el tipo de cobertura que ofrecen. ¿Es cierto que la sala de emergencia acepta a uno si no tiene cobertura médica?Así es. Es ilegal para un hospital rehusar dar tratamiento de emergencia a alguien que no tiene seguro o que no puede pagar. Se puede preguntar al hospital si puede pagar una cantidad reducida basada en su ingreso o basada en el hecho de que es indocumentado. Normalmente, los hospitales le pueden dar Medicaid de emergencia. Si usted recibe una factura muy alta por su estadía en el hospital, no es esencial pagar todo a la misma vez. Se puede hablar con la división de financiamiento en el hospital y organizar un plan de pagos. ¿Si ese es el caso, por qué es importante tener cobertura médica?Es muy importante tener cobertura médica porque uno no tiene idea de qué tan rápido pueden aumentar sus gastos en el hospital. Cada pastilla y cada comida o provisión que usted use en el hospital cuesta 10 veces más de lo que uno se puede imaginar. Si usted se enferma de vez en cuando de alguna enfermedad menor es muy probable que esos gastos se puedan pagar con sus ingresos normales. Pero cuando uno piensa en que existe la posibilidad de tener una enfermedad grave o una herida que requiere hospitalización, eso es totalmente otra cosa más seria y costosa. Los costos serían demasiado altos para que usted o su familia los puedan pagar. Es muy probable que usted llene los requisitos para calificar para la mayoría de los planes de asistencia médica a bajo (o sin) costo. En general, los planes de asistencia médica le ayudan a pagar los siguientes tipos de gastos:
Algunos planes también pagan:
¿Qué opciones tiene cuando uno elige su plan?Comparado con hace 30 años en los Estados Unidos, hoy día, más de la mitad de los estadounidenses que tienen seguro de salud participan en algún tipo de plan de salud prepagado ("managed care," termino en inglés para los planes de salud prepagados). Ese tipo de plan es una forma organizada de prestar servicios y pagarlos antes de que los tengas que usar. Hay diferentes tipos de planes de asistencia médica prepagada. Todos funcionan de distinta forma pero casi todos incluyen organizaciones de proveedores preferidos (en inglés PPOs), organizaciones de mantenimiento de la salud (en inglés HMOs) y planes de punto de servicios (en inglés POS). El seguro médico le puede cubrir en general entre el 60 y 90% de sus gastos médicos. Es importante leer la sección siguiente y saber lo más que pueda sobre sus opciones. Así puede decidir cuáles aspectos de cada plan son buenos para sus necesidades particulares. ¿Cuáles son las reglas básicas de los planes de asistencia médica y cuáles son las diferencias entre ellos?
¿Qué es lo más importante saber sobre el plan de indemnización o pagos por servicios prestados?En este plan uno puede asistir a cualquier médico y después enviar la factura a la compañía de seguros quienes pagan una parte de la suma. Con ese tipo de plan el miembro tiene que pagar las cuentas iniciales hasta que complete el deducible de entre $200 y $500 (aproximadamente). Después de que uno satisfaga el deducible, casi todos los planes de indemnización pagan una cantidad de sus costos para los servicios cubiertos bajo su plan (eso es referido como “usual y acostumbrado”). En general el seguro paga entre 60 y 80% de los gastos aceptados como “usual y acostumbrado”. Estos planes también pagan exámenes médicos rutinarios, recetas y los cargos del hospital. En algunos casos, el seguro no paga por servicios médicos preventivos. ¿Qué es lo más importante saber sobre los planes de asistencia médica prepagada?Abajo encontrará una explicación de los 3 diferentes tipos de planes prepagados: PPO--Organización de Proveedores Preferidos Este plan es el más similar al plan de indemnización mencionado arriba. Con el PPO, la compañía de seguros tiene acuerdos con una red de médicos y hospitales para aceptar pagos menores de la aseguradora por los servicios. El paciente solo paga un co-pago cuando va a un médico que participe del plan PPO. Si el paciente decide asistir a un proveedor que no forma parte de la red del PPO tendría que satisfacer el deducible y pagar un co-seguro que es basado en sumas mas elevadas. Es posible también que tendría que pagar la diferencia entre los cargos del médico y los que el plan acepte pagar. HMO--Organización de Mantenimiento de la Salud Este modelo es el más viejo de todos los planes de asistencia médica. Básicamente, la compañía (organización) ofrece una colección de servicios a sus miembros por una suma mensual fija. Esos servicios pueden incluir asistencia preventiva. La diferencia central con el HMO es que el paciente solo puede asistir a los doctores u hospitales que trabajan para la organización y normalmente los ven en una clínica o algún sitio que pertenece a la organización (HMO). No hay opción de usar ningún médico que este fuera del plan. Con algunos HMOs usted tendría que pagar un co-pago de $5 a $10; con otros no tiene que pagar nada. POS--Plan de Punto de Servicio Este tipo de plan, normalmente ofrecido por los HMOs de arriba, es similar a los planes de indemnización. Con este plan, el médico de asistencia primaria pertenece al POS y refiere a los pacientes a otros médicos que también pertenecen al plan. Pero hay un poco más de flexibilidad que en el HMO tradicional en que pueden ver algunos médicos que no forman parte de la red y todavía pueden recibir alguna cantidad de cobertura. ¿Cómo se puede participar en un plan de asistencia médica?Hay cuatro formas generales de conseguir un plan de asistencia médica. En cada estado hay nuevas opciones para recibir cobertura a bajo costo y normalmente salen nuevos programas todo el tiempo. Para saber más sobre las opciones en su área, usted puede visitar la siguiente página web: http://ask.hrsa.gov/pc/ También hay más información en "Cover the Uninsured", una organización sin fines de lucro que provee información en español para gente sin seguro médico. Su página web es: http://covertheuninsuredweek.org/espanol/ Aquí abajo encontrará las diferentes clases de pólizas:
¿Hay otros detalles importantes sobre Medicaid?El Medicare y los inmigrantes sin documentos:Las personas indocumentadas que están embarazadas o precisan tratamiento médico de emergencia pueden recibir Medicaid si cumplen con los otros requisitos del Medicaid. De hecho todos los inmigrantes legales sí califican y todos los niños independientemente de su estado legal migratorio tienen derecho a recibir alguna cobertura médica. En Nueva York, las personas que están aquí legalmente y bajo una categoría que se llama Prucol (personas residentes bajo apariencia legal) pueden tener derecho a recibir Medicaid independientemente de su fecha de llegada a los Estados Unidos. Es importante investigar un poco más sobre esto, ya que hay varios tipos de Prucol y otras reglas de elegibilidad para los diferentes tipos de inmigrantes. No obstante, el formulario de solicitud del Medicaid no pregunta sobre el estado legal de los otros miembros de la familia. Además, el estado de Nueva York mantiene la privacidad de los solicitantes de Medicaid y no comparten su información con el gobierno federal. Inscribiéndose al Medicaid:Las personas que toman asistencia pública del estado o reciben otras prestaciones sociales del gobierno son automáticamente elegibles para Medicaid. En Nueva York, usted puede averiguar su elegibilidad para Medicaid llamando a la línea HealthStat al 888-692-6116. Tienen operadoras que hablan español. Sobre el tramite de solicitud para el Medicaid:Los documentos que uno tiene que llevar cuando se va a inscribir para el Medicaid son los siguientes:
Es importante saber que el proceso de solicitud de Medicaid es a veces difícil y probablemente uno enfrentará obstáculos burocráticos durante el proceso de inscripción. Los inmigrantes que califican bajo el estado migratorio de Prucol muchas veces tendrán aun más dificultades registrándose. Es muy importante tener perseverancia y paciencia para probar que uno sea elegible para así poder recibir los beneficios. Servicios cubiertos:Es importante saber que no todos los servicios están cubiertos bajo el Medicaid. Hay que hacer un proceso que se llama autorización previa, la cual implica verificar si el servicio que uno necesita está cubierto por el Medicaid. Para mas información sobre Medicaid en español, puede visitar el siguiente sitio Web:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medicaid.html Para encontrar un sitio de una organización que ofrece cobertura a bajo costo cerca de usted, puede visitar a la página siguiente: http://ask.hrsa.gov/pc/ ¿Cuáles son los factores más importantes para considerar cuando uno elige su plan?Hay cuatro preguntas centrales para considerar cuando está evaluando sus opciones para asistencia médica:
¿Cómo se pueden manejar los problemas de calidad en un plan de asistencia médica?Es importante dialogarlo inmediatamente cuando usted se preocupe de la calidad de un servicio médico que recibió bajo su plan. Primero, puede hablar con su médico de atención primaria. En caso de que él/ella no le pueda ayudar, debe llamar al departamento de servicios al cliente de su proveedor de seguro médico. Si no se resuelve su queja fácilmente con esos pasos, debe de hacer una apelación con su proveedor de seguro médico para pedir que reconsideren o re-examinen su queja. Si eso todavía no resuelve su problema, debe de presentar una queja con la agencia reguladora de los proveedores de asistencia médica en el estado donde usted vive. También, puede ver si hay un “ombudsman” o “mediador” en su estado quien es la persona que ayuda a las personas a recibir los servicios que merecen. El Health Assistance Partnership tiene un índice de “Ombudsman” o “Mediador” localizados por todo el país. Vaya a la siguiente página para buscar esta información: http://www.healthassistancepartnership.org/ship-locator/ Para más información sobre seguros médico y la calidad de su proveedor, puede visitarla Agencia de Investigaciones y Calidad de Asistencia Medica (Agency for Healthcare Research and Quality) en la siguiente página: http://www.ahrq.gov/consumer/espanoix.htm ¿Cuáles organizaciones hay en Nueva York o cuáles grupos nacionales hay que pueden ayudar a una persona en su posición?
La Biblioteca Pública de Nueva York y María Elena les quiere enfatizar la importancia de seguir explorando sus opciones y de sacar una póliza de cuidado médico para usted y su familia lo más pronto posible. Hay otras cosas que puede hacer para aprovechar su cobertura:
FUENTES PARA ESTA PRESENTACIÓNLos siguientes artículos y Websites tenían mucha información útil que incorporamos en esta presentación:
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